Erreur, biais cognitifs, effet tunnel et travail d’équipe en chirurgie : leçons de l’aéronautique pour la sécurité des soins peri-opératoires

Cet article entend articuler l’épidémiologie des EIAS / EIGS et les modèles systémiques (Reason, Vincent) pour orienter la prévention, la récupération et l’apprentissage organisationnel en santé notamment peri-opératoire. Il décrit le continuum erreur→incident→accident, où les limites cognitives (mémoire de travail, fatigue, stress et défauts de communication) jouent un rôle central. Les biais (ancrage, confirmation) et l’effet tunnel sont ciblés par des techniques de “debiasing”. Le CRM/TEM structure le travail d’équipe : briefings, leadership adaptatif, communication fermée, cockpit stérile. Les check-lists (OMS, SURPASS) et transmissions (I-PASS/SBAR) réduisent la mortalité et les complications de manière documentée. Le Protocole de Londres 2024 (LP24) actualise l’ACR/ALARM et ancre le REX dans une logique non culpabilisante. La perspective Safety-II/HRO promeut des organisations “safe-to-fail”, sensibles aux opérations et déférentes à l’expertise. Le numérique (CPOE/CDS, BCMA, Emergency Manuals, OR Black Box, scores précoces/IA) accélère la détection, la traçabilité et l’apprentissage.

This article aims to articulate the epidemiology of EIAS / EIGS and systemic failure models (Reason, Vincent) to guide prevention, recovery, and organizational learning in healthcare, with a particular focus on perioperative care. It outlines the error→incident→accident trajectory driven by cognitive limits, fatigue, stress, and communication failures. Cognitive biases and attentional tunneling are addressed through debiasing tactics. CRM/TEM frames team performance via briefings, adaptive leadership, closed-loop communication, and sterile-cockpit discipline. Checklists (WHO, SURPASS) and structured handovers (I-PASS/SBAR) deliver documented reductions in mortality and complications. The 2024 London Protocol refreshes RCA/ALARM and embeds a just-culture, learning-oriented REX. A Safety-II/HRO stance builds “safe-to-fail” organizations, sensitive to operations and deferent to expertise. Digital enablers (CPOE/CDS, BCMA, emergency manuals, OR Black Box, early-warning/AI) strengthen detection, traceability, and learning.

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